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¿Qué es más grave, una depresión bipolar o una depresión no bipolar? La depresión propia de la enfermedad bipolar es más grave en el sentido que la bipolaridad, por su naturaleza, es cíclica y recurrente. Por ello, cuando yo hago un diagnóstico de enfermedad bipolar, yo le estoy diciendo al paciente que lo mejor es que no sólo ataquemos a la depresión que lo ha traído hasta mi consulta, sino que además mantengamos el tratamiento a largo plazo, por que si no, lo más probable es que la depresión vuelva. En ese sentido es grave. Pero en otro sentido no es tan grave. Si consideramos que los tratamientos médicos de la enfermedad bipolar son muy efectivos, y que, por lo tanto, la mayoría de las personas con trastorno bipolar tienen una muy buena respuesta al medicamento adecuado, entonces sabemos que si la persona mantiene su adherencia al tratamiento, y hace algunos pequeños ajustes a su estilo de vida, la probabilidad de que las depresiones vuelvan es cercana a cero. Ahora,
yo creo que el problema mayor aquí es el miedo que la palabra bipolar
genera en la gente. Entonces, ser bipolar es ser loco, o medio loco; y eso, naturalmente, asusta a la mayoría: a nadie le gusta ser catalogado de loco o medio loco. Yo creo que ahí tenemos todo un trabajo que hacer, educar a la ciudadanía acerca de la enfermedad bipolar. Es muy importante que sepan, por ejemplo, que el subgrupo de trastornos que sí están asociados a un mayor descontrol y a síntomas bastante graves (el trastorno bipolar tipo 1 o enfermedad “maníaco-depresiva”), sólo se da en una minoría de pacientes. En cambio, la gran mayoría de pacientes con trastorno bipolar no son del tipo 1 sino que son del tipo 2. (Incluso hoy en día se habla de otros subtipos: 2, 3, 4, etc.). El tipo 2, por definición, excluye los síntomas de exaltación eufórica de la manía, presentando una forma mucho más atenuada llamada “hipomanía”, la cual muchas veces ni siquiera es percibida como una alteración del ánimo. Entonces lo que se ha ido descubriendo es que lo que se conoce actualmente como “el espectro bipolar” es algo bastante más amplio que lo que se creía. En este amplio grupo de pacientes, lo que se observa no es “locura”, ni grandes descontroles. Pero lo que sí se observa es que estas personas, si no reciben tratamiento o si reciben un mal tratamiento, lo pasan pésimo (y hacen que quienes los rodean lo pasen mal también), ya que suelen ser inestables anímicamente y, muchas veces, sus depresiones se van haciendo cada vez más frecuentes, lo que les va generando una gran dificultad en el funcionamiento y no logran, por tanto, realizarse adecuadamente en la vida. Pero, a pesar de todo ello, estas personas que sufren de trastornos del espectro bipolar (no del tipo 1), no son “locos” ni nada por estilo. ¿Hay alguna falla o problema a nivel cerebral que explique la bipolaridad? R. P.: Todavía sabemos poco acerca de la biología de la enfermedad bipolar, o de las enfermedades bipolares. Dentro de lo que sí sabemos es que es una enfermedad genética, y aquí me voy a referir específicamente al trastorno bipolar tipo 2. El tipo 2 y todas las variantes que incluye el espectro bipolar, sabemos que son altamente hereditarias. Tanto es así, que cuando uno hace el diagnóstico de enfermedad bipolar, y no encuentra en la familia (papá, mamá, hermanos, tíos, abuelos, etc.), mucha gente –no una persona, sino que mucha gente- que sufre de depresiones y de inestabilidad anímica, uno duda del diagnóstico y reevalúa el mismo. Recién estamos empezando a identificar algunos de los genes asociados al riesgo de desarrollar bipolaridad, y justamente se ha visto que estos genes están implicados en el desarrollo de regiones cerebrales que son importantes para la regulación emocional. En ese sentido, los estudios de neuroimágenes han mostrado con bastante consistencia, que ciertas áreas del cerebro que están implicadas en el control de las emociones, el ánimo, etc., no están bien desarrolladas en personas que sufren de esta enfermedad. Se activan menos que lo que debieran activarse, de lo que se activan en sujetos sin esta patología, y estas anormalidades están presentes incluso en los familiares que aún no han manifestado síntomas. En fin, todo indica que estamos en presencia de una enfermedad cerebral (o grupo de enfermedades) con una carga genética importante. ¿Puede ser que la bipolaridad sea resultado de un trauma de la infancia? R. P.: Lo que sabemos hoy en día es que los trastornos del ánimo en general y la enfermedad bipolar en particular, no pueden ser explicados a partir de la vieja discusión acerca de si se deben a la biología o al ambiente. Hoy sabemos que en la mayoría de las enfermedades que afectan el control de las emociones, existe una mezcla de factores. Por ejemplo sabemos que mientras más temprano aparece una enfermedad bipolar, más carga genética hay por un lado, habitualmente en niños y adolescentes, o también que la herencia viene tanto por la línea paterna como por la línea materna. También se ve muchas veces que en esos niños que empiezan a mostrar síntomas bipolares a temprana edad, la carga ambiental de estresores es mucho mayor que en otros que no manifiestan síntomas tan tempranamente. De esta manera, podemos afirmar que el trauma temprano actúa como un gatillante, pero no es la causa de la enfermedad, en el sentido estricto del término. Para ilustrar esta relación entre los factores biológicos y ambientales de la bipolaridad, podemos usar como ejemplo una patología coronaria. Imaginemos un paciente con predisposición genética, que además fuma, es medio gordito y sedentario. Así, pasa la mayor parte de su vida con las coronarias medio tapadas, hasta que un día su empresa quiebra, o tiene conflictos familiares graves, y hace un infarto. Bueno, a nadie se le ocurriría mandar a un infartado al psicólogo. Lo que se hace con un infartado es destaparle las arterias coronarias, operarlo y, una vez que se operó, se le ofrece ayuda psicológica para poder enfrentar mejor los problemas que está viviendo, de manera que pueda resolver esas situaciones externas que están contribuyendo a exacerbar su enfermedad; y se ha visto que cuando se hace eso, y se les ofrece apoyo psicológico, las expectativas de sobrevida de los pacientes que han tenido un infarto mejoran bastante. En ese sentido, las terapias psicológicas son un excelente complemento al tratamiento médico en sí. En la enfermedad bipolar, los medicamentos ayudan a mejorar el funcionamiento de las áreas cerebrales que están desreguladas, lo que le permite al paciente funcionar mejor en su vida diaria. Entonces, las terapias psicológicas pueden ser aliado importante también. A propósito de eso, ¿cómo funcionan los fármacos que se prescriben para el trastorno bipolar? R. P.: No se sabe muy bien, esa es la triste realidad. En ese sentido, en psiquiatría y en la medicina en general, la mayoría de los medicamentos que usamos los médicos no sabemos muy bien como funcionan. Tenemos alguna idea, a veces muy precisa en algunos pocos casos, menos precisa en la mayoría y, a veces, casi desconocida. En la psiquiatría, muchas veces sabemos poco y nada acerca del mecanismo con que ejercen sus efectos los medicamentos, entre otras cosas porque se desconoce la biología íntima de los trastornos. Ahora bien, lo que sí sabemos es que los tratamientos sí funcionan. Y sabemos que funcionan porque se han hecho muchos estudios, con muchísimos pacientes, que tienen síntomas parecidos, y en que algunos pacientes se tratan con el medicamento activo y otros con sustancias químicamente inertes (placebos). Estos estudios demuestran que los pacientes tratados con el fármaco activo mejoran bastante o completamente, mientras que aquellos tratados con el placebo mejoran poco y nada. De manera que hoy existen alrededor de 10 psicofármacos que son útiles en el tratamiento de la enfermedad bipolar, y eso lo sabemos bien. ¿Cuáles son lo fármacos más eficaces para el tratamiento del trastorno bipolar? R. P.: Hay una lista larga. Dentro de los estabilizadores del ánimo tenemos el carbonato de litio, el ácido valproico, la carbamazepina, la lamotrigina, dentro de los de uso más habitual. Por otro lado tenemos quetiapina, olanzapina, aripiprazol y uno que me gusta mucho, que es el Leponex (clozapina), que es un fármaco muy efectivo en pacientes que no han respondido a ninguno de los otros tratamientos, teniendo un efecto muy importante, salvador en algunos casos. ¿Pueden los fármacos “curar” la enfermedad bipolar? R. P.: Yo diría que sí y no. Sí, en el sentido que con un tratamiento médico adecuado, la probabilidad de que esta enfermedad vuelva a manifestarse, ya sea bajo la forma de depresión, o episodios de agresividad, irritabilidad, o ansiedad, disminuye considerablemente. Y no en el sentido que si no se mantiene el tratamiento de forma adecuada, es probable que los síntomas regresen persistentemente. ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento? R. P.: Un efecto secundario muy frecuente es el aumento de peso. Afortunadamente eso ocurre en una minoría de los casos. Sin embargo, para disminuir la incidencia de ese y otros efectos secundarios indeseables, uno de los objetivos de un tratamiento integral es que el paciente haga cambios importantes en su estilo de vida: dietas más equilibradas, aumento de la actividad física, ordenamiento de los ciclos de sueño y vigilia, etc. Lo importante es que si aparece un efecto secundario, el paciente se lo comunique a su médico tratante, de manera que se vea si ese efecto secundario se puede reducir manejando la dosis y/o el esquema de uso del medicamento, o si el efecto secundario persiste, se puede suspender el medicamento y probar con otro que sea mejor tolerado. ¿Existe alguna posible relación entre un déficit atencional, detectado en la infancia, y la posterior aparición de trastorno bipolar más adelante en la vida de un paciente? R. P.: Hay algunos estudios que muestran que la probabilidad de desarrollar inestabilidad anímica, depresiones, episodios de descontrol emocional, etc. en niños o adolescentes con déficit atencional, es mayor que en la población general. Por otro lado, hay estudios que muestran que en pacientes bipolares, la prevalencia (porcentaje de ocurrencia en la población) de déficit atencional es mucho mayor que en la población general. Por ejemplo, en adultos sin trastorno bipolar, la probabilidad de tener déficit atencional es de un 5%, mientras que en adultos con trastorno bipolar, la probabilidad de que además tengan un déficit atencional es de un 10%, o sea el doble. Así, mientras más temprano aparece algún tipo de inestabilidad anímica, mayor es el riesgo de que coexista con un déficit atencional. Por ejemplo se ha visto que las depresiones bipolares que comienzan en la adolescencia, coexisten con déficit atencional en un 60% de los casos, y las que empiezan en la infancia, antes de la pubertad, en un 80% de los casos. Esta co-ocurrencia de ambos trastornos me parece a mí que señala el hecho de que el déficit atencional y la enfermedad bipolar, afectan áreas cerebrales comunes, adyacentes, que subyacen a funciones mentales bastante similares. De manera que no resulta extraño, desde este punto de vista, que los pacientes -que tienen afectadas estas áreas del cerebro- y presentan el diagnóstico de una patología, presenten además síntomas de la otra patología, y viceversa. ¿Puede ser que una persona sea diagnosticada erróneamente con déficit atencional adulto, y en realidad sus síntomas correspondan a una enfermedad bipolar? R. P.: Bueno, eso es un tremendo problema. Efectivamente, el déficit atencional del adulto y la enfermedad bipolar coexisten con cierta frecuencia, y el diagnóstico diferencial no es fácil. De hecho, no es infrecuente que el clínico se equivoque y atribuya al déficit atencional síntomas que son propios de la bipolaridad y viceversa, que interprete como síntomas bipolares, características y conductas que correspondan a un déficit atencional. Por otro lado, es perfectamente posible que coexistan ambas condiciones. ¿Cuál es el punto clave aquí? El punto es que cuando un adulto con déficit atencional consulta, y tiene además inestabilidad anímica: ha tenido por ejemplo más de dos episodios depresivos mayores o puede reconocer una inestabilidad anímica, días, semanas o meses que anda muy bien de ánimo, y días, semanas o meses que anda muy mal de ánimo, todo ello de manera más o menos cíclica, lo que corresponde ahí es tratar primero la inestabilidad anímica, y una vez estabilizado el ánimo, controlado los síntomas depresivos y la desregulación emocional, si persisten las dificultades de atención y concentración, de control de impulsos, etc. etc., propias del déficit atencional, ahí uno puede con mayor claridad hacer un diagnóstico de comorbilidad de las dos patologías y, por lo tanto, indicar también alguno de los psicofármacos que se utilizan para tratar los síntomas del déficit atencional. ¿Cuál es la relación entre el trastorno borderline de personalidad y la enfermedad bipolar? R. P: Esa es una tremenda controversia. Que podría graficarse en un extremo, planteado por muchos psiquiatras, de que en rigor la personalidad límite no existe y se trata más bien de variantes de inestabilidad anímica y desregulación emocional propias de la enfermedad bipolar. En el otro extremo están quienes dicen que la única enfermedad bipolar que existe es la enfermedad bipolar tipo 1, y que todas estas otras variantes, en que no hay manía sino más bien una inestabilidad emocional más o menos crónica, serían trastornos de la personalidad en que el tratamiento principal sería el psicológico. Ahora bien, como en una gran mayoría de situaciones, yo creo que la realidad está en un punto intermedio entre estas dos posiciones. Mi impresión es que muchos de los pacientes con diagnóstico de personalidad límite, caracterizados por una baja tolerancia a la frustración, miedo a la soledad, que viven desesperados buscando el cariño, la protección y el afecto de la gente, que cuando se sienten abandonados pueden tener reacciones de intensa rabia, etc., etc…. Yo creo que la mayoría de esos pacientes tienen, como trasfondo biológico, una desregulación emocional que en algunos casos es indistinguible de una enfermedad bipolar tipo 2. De hecho los estudios muestran que cuando a estos pacientes se les trata con estabilizadores del ánimo, andan bastante mejor que cuando sólo se les ofrece psicoterapia. El punto es que en estos pacientes, con estas características, aparte de la inestabilidad emocional y anímica, hay estos elementos interpersonales de hipersensibilidad al rechazo, de inseguridad, de sentimientos de rabia y soledad, obviamente que el tratamiento farmacológico se queda absolutamente corto y ahí lo que corresponde es complementar muy bien una muy buena psicofarmacoterapia con una muy buena psicoterapia. En ese sentido, a mí me parece que seguir discutiendo sobre si el paciente es borderline o bipolar, me parece una discusión académica, bizantina. Creo que en la práctica, si uno ve que el paciente tiene problemas psicológicos, porque habitualmente son personas que tienen historias muy traumáticas de vida, desde muy temprano en la infancia, está claro que esa persona necesita un muy buen tratamiento psicoterapéutico especializado y, por otro lado, necesita también un muy buen tratamiento psicofarmacológico. El trasfondo biológico de estos problemas psicológicos uno lo puede llamar bipolaridad o disfunción órbito-frontal, por ejemplo, ya que hay muchos estudios que muestran que las anormalidades biológicas que están presentes en individuos claramente bipolares son bastante similares a las de los sujetos diagnosticados como personalidad borderline. De manera que, desde un punto de vista más cerebral, se puede pensar que la enfermedad bipolar muchas veces conlleva otros trastornos como la ansiedad generalizada o formas de timidez patológica que en psiquiatría llamamos fobia social o una hipersensibilidad a perder figuras de apego que muchas veces correlaciona con crisis de pánico. Esos pacientes, que no necesariamente son bipolares, pero que tienen este temperamento, esta biología ansiosa, en que uno puede rastrear en la familia personas con características similares que, insisto, en muchos casos no son bipolares, también se benefician del tratamiento. Ya no con estabilizadores del ánimo, pero sí con otro tipo de medicamentos, especialmente antidepresivos en dosis bajas, que disminuyen esta especie de hiper-reactividad de las áreas cerebrales que generan angustia y temor. Ahora, por otro lado, hay un subgrupo de pacientes bipolares, en que la manifestación más permanente es un temperamento ansioso. De hecho, la prevalencia de trastornos de ansiedad en pacientes bipolares es mucho mayor que en la población general, y esto nos lleva nuevamente al hecho de que las áreas del cerebro que tienen que ver con la regulación del temor, la regulación de la ansiedad, son áreas que están muy cercanas a las áreas del cerebro que están afectadas en pacientes bipolares. El concepto importante es que si una persona tiene síntomas de ansiedad, de depresión, de descontrol de impulsos, de inestabilidad emocional, que lo han acompañado toda su vida, que forman parte de su forma de ser, entre comillas, y esas manifestaciones del temperamento, esa forma de ser, afecta su funcionamiento, y le impide a esa persona alcanzar los niveles de funcionamiento que quisiera tener, yo le diría que si se puede tratar, y corregir eso, con medicamentos… no veo ninguna razón para no hacerlo. Se me ocurre el ejemplo de alguien que sufre de miopía, y que dijera: yo soy miope, vengo de una familia de miopes, mi papá es miope, mi hermano es miope, y a todos desde chicos nos cuesta ver, somos así…¿para qué voy a cambiar?... Me parece una posición legítima, pero si esa persona puede usar lentes, y así ver mejor, y no andar a tropezones por la vida, ¿por qué no usar los lentes? Claro es cierto que esa persona se podría acostumbrar a no manejar o a sentarse en el primer banco en la sala de clases, y podría funcionar, a lo mejor si no existieran los lentes, la persona en cuestión se las podría arreglar de algún modo… Pero, ¿si existen los lentes, y con ellos puede vivir mejor? Si una persona ha sido ansiosa toda su vida, o impulsiva, y hoy día un medicamento le permite controlar eso… por qué no hacerlo. Ahora claro, frente a eso un psicólogo podría decir: pero por qué tendrá que ser con medicamentos, por qué no se intentan intervenciones menos agresivas, como la psicoterapia… Yo le diría lo mismo, si hay una psicoterapia que le permita al paciente funcionar mejor… bueno, que la haga; y si después de estar en terapia durante uno, dos, tres, cuatro años, o el tiempo que sea necesario, esa persona descubre que ya no necesita los medicamentos para poder funcionar bien… enhorabuena, fantástico. Ahora, lo que sí puedo decirte es que todos los estudios que han comparado medicamentos y psicoterapia, salvo pocas excepciones, han mostrado que lo que funciona mejor es la combinación de medicamentos y psicoterapia, más que la psicoterapia por sí sola o los medicamentos por sí solos. Una persona con enfermedad bipolar tipo 2, por definición jamás ha experimentado manía o psicosis. ¿Cómo puede recibir el mismo diagnóstico de bipolaridad, en sentido amplio, que una persona con el tipo 1, que sí se asocia a esas perturbaciones más graves? R. P: Bueno, como he mencionado, la enfermedad bipolar es un espectro, la minoría de los pacientes tiene la forma psicótica, el tipo 1, que no es más que el 1% de la población. El resto, alrededor del 8%, tiene estas otras variantes, no psicóticas, en que no van a haber alucinaciones ni nada parecido. En ese sentido es un poco triste que tengan el mismo nombre. Ese es un problema, sin duda. Ahora bien, tienen el mismo nombre porque tienen ciertos fenómenos comunes, y ciertos medicamentos se usan para tratar ambas condiciones. Pero son muy distintas. Se me ocurre el ejemplo de una hipertensión arterial benigna, que se trata con restricción de sal y medicamentos en dosis bajas, y otra maligna, que termina requiriendo mega-dosis o combinaciones de medicamentos, o incluso de una cirugía. La medicina está llena de ejemplos de enfermedades que tienen el mismo nombre, pero que tienen variantes muy malignas. Pienso en la diabetes, por ejemplo, una diabetes insulino-dependiente, que debuta en la infancia o en la juventud, y una diabetes tipo 2, que es mucho más benigna, que se maneja con un poco de restricción de dieta. Tienen el mismo nombre, tienen fisiopatologías comunes, pero son finalmente dos enfermedades distintas. Yo creo que lo mismo corre acá para la bipolaridad tipo 1 v/s las otras variantes. Según el modelo del espectro bipolar, es posible tener un poco de bipolaridad, en el sentido de no manifestar síntomas maníacos o hipomaníacos. ¿Cuál ha sido tu experiencia clínica a ese respecto? R. P: La idea del espectro bipolar es que para tener una enfermedad bipolar no es necesario haber tenido episodios de manía ni de hipomanía. De hecho, la mayoría de los pacientes que están en el espectro bipolar, nunca han estado ni maníacos ni hipomaníacos. Sino más bien lo que uno ve son pacientes, por ejemplo, que se pasan la mayor parte del tiempo deprimidos y, de repente, medio día se sienten súper bien, vuelven a ser como eran años atrás. Y no es que estén especialmente eufóricos tampoco, pero se sienten muy bien. Bien. Funcionan. Recuperan su vitalidad, las ganas de hacer cosas, etc., etc., etc. Pero se trata de una flor de un día (o de medio día). Y no están eufóricos. No están maníacos. No andan gastando dinero que no tienen, ni se vuelven locos cantando. Están bien. Pero claro, lo sospechoso de esto es que al otro día andan de nuevo deprimidos, y así siguen durante días y semanas, hasta que….otra vez se repite lo mismo. Estas formas de bipolaridad son muy comunes. Y claro, entonces alguien podría decir: así cualquiera puede ser bipolar. Y yo respondo: No, lo que hace el diagnóstico de la enfermedad bipolar es la intensidad y gravedad de la depresión que hay entremedio. Y lo sospechoso en ese paciente, que presenta una depresión no monopolar sino que bipolar, es que por qué un paciente con depresión monopolar tendría que estar un día sintiéndose súper bien… Ahí claramente hay una oscilación y, de hecho, lo que uno ve es que si a esos pacientes uno les da antidepresivos, se angustian y se ponen irritables, y cuando a esos mismos pacientes uno les da estabilizadores del ánimo, mejoran. Ahora, otra forma común de presentación de la bipolaridad es con períodos breves de irritabilidad, a diferencia del bienestar momentáneo ya descrito. Pacientes que andan deprimidos la mayor parte del tiempo, pero que hay días en que amanecen muy irritables, muy agresivos o muy angustiados. O pacientes en los que se mezclan la angustia y la depresión, con insomnios feroces, crisis de pánico e irritabilidad, y que nunca han tenido euforia ni manía. Esas formas de bipolaridad son lo más común que hay y pan de cada día. De
manera que la mayoría de los bipolares nunca han tenido manía
ni hipomanía. ¿Para finalizar, hay algún mensaje que te gustaría transmitir tanto a las personas que sufren de enfermedades del espectro bipolar como a sus seres queridos? R. P: Lo más importante es que tengan muy claro que tener una enfermedad bipolar no es sinónimo de locura. Ser bipolar no es ser loco. Tampoco hay riesgo de volverse loco. Además, me gustaría recalcar que los elementos claves de la bipolaridad son la recurrencia de las depresiones, la angustia, la irritabilidad y las oscilaciones del ánimo, sin que éste deba tener subidas extremas, como es el caso de la manía, para permitir el diagnóstico. Finalmente me gustaría subrayar que se trata de una enfermedad tratable, y que con un buen trabajo conjunto, colaborativo, entre el paciente y su médico tratante, tanto para el proceso de diagnóstico como para el tratamiento, existen todas las razones del mundo para ser optimistas y esperar un buen desenlace: la recuperación y la posibilidad de llevar una vida normal. |
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